Adulto autorizando el acceso a otro adulto

El uso de este formulario es para que pacientes adultos permitan a otros adultos el acceso a su información médica y otras funciones en MyUofMHealth dándoles acceso como apoderados. Para inscribirse, el apoderado que usted designe no tiene por qué ser paciente de Michigan Medicine.

• Este formulario es solamente para el uso del paciente. Si usted no es el paciente, pulse aquí para revisar las opciones de petición de acceso como apoderado.
• Las funciones marcadas con un asterisco son obligatorias por cuestiones de emparejamiento.
• Usted debe proporcionar la dirección de correo electrónico del adulto al que usted de acceso (tiene que ser distinta de su dirección de correo electrónico, la de usted).
• Con respecto a esta petición, nos comunicaremos directamente con usted (el paciente).

El número de su historial médico o MRN (por sus siglas en inglés) es un número de 9 dígitos que usted puede encontrar en la mayoría de sus papeles de Michigan Medicine o en la pulsera identificadora como paciente hospitalizado. Es distinto del número de su cuenta de facturación e identificación como estudiante. Si usted no puede localizar su MRN, contacte al Servicio de intercambio de información de salud (HIE, por sus siglas en inglés) llamando al 734-615-0872, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., o los sábados, de 8:00 a.m. a 1:00 p.m.

Requisitos

• Entiendo que la autorización del acceso a la cuenta del portal del paciente en MyUofMHealth a un apoderado es voluntaria.
• Entiendo que los pacientes adultos (de 18 años o mayores) pueden autorizar otra persona al acceso a su información en MyUofMHealth para ayudar con las necesidades de su atención médica. La persona que accede a mi historial médico recibe el nombre de apoderado. En cualquier momento yo (el paciente) o el apoderado podemos denegar el acceso como apoderado.
• Entiendo que inclusive si revoco el acceso como apoderado, mi apoderado puede ya haber visto, guardado o descargado mi información.
• Entiendo que la persona que invito como apoderado tendrá 10 días para aceptar mi invitación antes de que esta venza. Si mi apoderado no la acepta, es posible que tenga que mandar otra invitación.
• Entiendo que en el portal del paciente de MyUofMHealth mi apoderado verá la misma información médica que yo.
• Entiendo que el acceso completo como apoderado a MyUofMHealth puede incluir información relacionada con diagnósticos y/o tratamientos de enfermedades mentales, abuso de alcohol/drogas, enfermedades de transmisión sexual (incluyendo los resultados de pruebas del VIH o SIDA), minusvalías en el desarrollo o resultados de pruebas genéticas.
• Entiendo que es posible que la persona que reciba acceso a mi historial en MyUofMHealth como apoderado no es un proveedor médico o un plan de seguro médico cubierto por normativas federales de privacidad. El apoderado podría compartir o divulgar mi información médica sin mi consentimiento, pudiendo no estar protegida por las leyes estatales o federales sobre la privacidad.