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Este formulario es para que pacientes de entre 13 a 17 años pidan una cuenta personal al portal del paciente de MyUofMHealth. Si usted es el padre o la madre de un adolescente pulse aquí para solicitar acceso como apoderado.

Para solicitar su cuenta personal en el portal del paciente de MyUofMHealth rellene, por favor, la información siguiente.

El número de su historial médico o MRN (por sus siglas en inglés) es un número de 9 dígitos que usted puede encontrar en la mayoría de sus papeles de Michigan Medicine o en la pulsera identificadora como paciente hospitalizado. Es distinto del número de su cuenta de facturación e identificación como estudiante. Si usted no puede localizar su MRN, contacte al Servicio de intercambio de información de salud (HIE, por sus siglas en inglés) llamando al 734-615-0872, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., o los sábados, de 8:00 a.m. a 1:00 p.m.

Requisitos

Soy un paciente de entre 13 a 17 años.
Entiendo que mi solicitud de una cuenta en el portal del paciente de MyUofMHealth es para mi propio acceso a mi información.
Para ello debo de tener mi propia cuenta de correo electrónico.
Entiendo que no debería compartir ni mi nombre de usuario ni mi contraseña con nadie.
Entiendo que esta cuenta no vencerá cuando cumpla los 18 años.
Entiendo que esta solicitud no evitará que mis padres/tutor legal soliciten su propio acceso (apoderados) a mi información.
Entiendo que la información que yo veo podría ser diferente de lo que mis padres/tutor legal pueden ver. Para más información visite las Preguntas Frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés).
Entiendo que esta solicitud requiere de la aprobación de un médico. EL servicio de ayuda con las HIE contactará al médico del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan – Michigan Medicine que yo mencione en este formulario para que apruebe mi acceso..
Entiendo que si mi médico no responde o deniega mi solicitud de acceso el servicio de ayuda con las HIE me lo notificará.

Apellido:

Nombre:

Segundo nombre:

Fecha de nacimiento(mm/dd/aaaa):

Número de récord médico (xxxxxxxxx):

Correo electrónico:

Reingrese su correo electrónico:

Country

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal(xxxxx):

Número de teléfono(xxx-xxx-xxxx):

Nombre de su doctor de Sistema de Salud de la Universidad de Michigan:

Por la presente declaro que yo soy el paciente identificado arriba. Yo comprendo que someter información falsa o errónea relacionada con esta solicitud, puede revocar mi acceso a MyUofMHealth.

Tengo al menos 13 años y estoy solicitando acceso a mi propio historial. Entiendo que los padres/tutores pueden tener acceso limitado a mi cuenta, la cual incluye información sobre alergias, inmunizaciones, y el centro de mensajes.

Su código de activación será enviado a su correo electrónico dentro de los siguientes siete días hábiles. Una vez que reciba su código de activación, por favor active su cuenta de myuofmhealth.org para empezar a utilizar los beneficios de esta herramienta. Gracias por elegir Sistema de Salud de la Universidad de Michigan como su proveedor de servicios de salud.

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Formulario de petición de acceso de un adolescente a MyUofMHealth